הגשת תביעות סיעוד ו/או ביטוח לאומי

הגשת תביעות סיעוד ו/או ביטוח לאומי

מטפלים רבים מגדירים את ההורה הקשיש שלהם כסיעודי כבר כאשר הוא אינו מתפקד כתמול שלשום, נעזר בהליכון, חלש יותר מבדרך כלל.

לפי ההגדרה של משרד הבריאות, כדי לענות על ההגדרה 'סיעודי' מספיק שאדם יהיה חולה במחלה כרונית כלשהי שמקשה על תפקודו, ומספיק שתהיה לו בעיית שליטה על הסוגרים, למשל – בריחת שתן, קושי בהליכה.

ההצלחה שלנו בקבלת אישור התביעה הסיעודית תלויה במידה רבה בהבנה שלנו מה היא ההגדרה של חברת הביטוח למושג "חולה סיעודי".

איך חברות ביטוח מגדירות אדם סיעודי?

אדם שנפגע פגיעה קוגניטיבית ממקור אורגני (כלומר- עקב מחלה כמו דמנציה ולא עקב תאונה או חבלת ראש) שפוגעת בתפקוד החולה.

כאן מפרטת חברת הביטוח מספר תנאים נוספים

כשהפגיעה הקוגניטיבית מאובחנת. כלומר, לא מדובר בסתם התרשמות שלכם בני המשפחה על ירידה בזיכרון של הקשיש, אלא הייתם אצל רופא גריאטר, פסיכיאטר או פסיכוגריאטר והוא ביצע בדיקה ואיבחן דמנציה.
כמו כן הפגיעה הקוגניטיבית צריכה להיות בכל מישורי הקוגניציה: ירידה בזיכרון, ירידה בהתמצאות בזמן ובמקום, ירידה בשיפוט וירידה בתובנה. הפגיעה דורשת השגחה במרבית שעות היממה.

  • חוסר יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות ה- ADL:
    פעולות הADL הן בעצם הפעולות הכי בסיסיות שאדם עצמאי מבצע מדי יום. חברות הביטוח מבקשות לקבל אסמכתא לכך שהמבוטח שהגיש תביעת סיעוד מוגבל בלפחות 3 מתוך הפעולות הנ"ל. כלומר, אם אתם מעוניינים להגיש תביעת סיעוד בגלל ירידה תפקודית ותלות בפעולות הADL, נסו לשאול את עצמכם האם את הפעולות הנ"ל הוא מבצע בכוחות עצמו או זקוק לעזרת אדם?

  • קימה מהמיטה – האם נדרשת עזרה בקימה? האם יש צורך בתמיכה או משיכה ע"י הזולת כדי לקום מהמיטה?

  • ניידות – חשוב לציין כי לצורך העניין, שימוש באביזר עזר כמו הליכון או מקל- נחשב כיכולת ניידות עצמאית- שכן אין צורך בעזרת אדם אחר. בחלק מפוליסות הסיעוד גם הנעה עצמית בכיסא גלגלים היא ניידות עצמאית! עוד חשוב להיות ערים לעובדה- שאם תמצאו אסמכתאות רפואיות לנפילות מרובות שאירעו בשנה האחרונה.

  • הלבשה – חוסר יכולת לבצע את כל פעולת ההלבשה באופן עצמאי, לדוגמא, צורך בעזרת המטפל בהשחלת יד לשרוול חולצה יחשב כצורך בעזרה בפעולה.

  • רחצה – חשוב לציין כי גם כניסה לחדר הרחצה כלולה בפעולה זו. אדם שאינו מסוגל להיכנס בכוחות עצמו לחדר הרחצה, גם אם ידיו חופשיות לבצע את תנועות הרחצה- ייחשב כזקוק לעזרה.

  • אכילה – שלא כמו בביטוח לאומי- כאן לא בודקים את היכולת להכין מזון או להגיש אותו לשולחן, אלא ממש את פעולת הגשת מזון (לאו דווקא עם סכו"ם) לפה.

  • שליטה על הסוגרים – בריחת שתן וצורך בשימוש באמצעי ספיגה הם בעיה נפוצה בגיל השלישי, אך כדאי להבין שלא לכך הכוונה. אדם חסר שליטה הוא מי שיש לו אבחנה רפואית מצדיקה או נושא קטטר שתן, לדוגמא.

כמה טיפים חשובים שלי לקראת הגשת תביעה לגמלת סיעוד:

  • צרפו מסמכים בהתאם – המסמכים שאתם צריכים לצרף הם כאלה שיוכיחו בצורה האובייקטיבית ביותר כי קיימת מגבלה. אם הגשתם תביעה לנושא ירידה קוגניטיבית צרפו חוות דעת של רופא גריאטר, נוירולוג או פסיכוגריאטר שתפרט בדיקה שנעשתה ותקבע את רמת מוגבלותו של האדם.

  • כנ"ל לגבי תביעה בשל ירידה תפקודית – האם המגבלה בפעולות היום יום היא בעקבות שיתוק או חולשת צד למשל, צרפו מסמך שמתאר בדיקה נוירולוגית.

  • צרפו מסמכים המעידים על נפילות חוזרות.

  • התייחסו למועד המקרה – ייתכן שאם המצב הסיעודי קיים כבר זמן מה ויש בידיכם מסמכים שמעידים על כך- תוכלו לקבל גם תשלומים רטרואקטיביים והתגמול יכול להגיע לסכומים משמעותיים.

  • נחיצותם של עורכי דין בתהליך – בחברת הביטוח בוחנים הכל באופן "שחור או לבן", או שמתקיים מצב סיעודי, או שלא. אני רואה צורך בעורכי דין במידה ומדובר במקרים ה"אפורים" יותר.
אנו כאן עבורכם,
השאירו פרטים ונשתמע
הגשת תביעות סיעוד ו/או ביטוח לאומי
דילוג לתוכן