חולים מורכבים לרוב מוצאים עצמם תחת טיפולו של צוות רב מקצועי.
הנושאים הרפואיים מטופלים ע"י הרופא.ה, מעקב אחר תוכנית הטיפול ובקרה עליה באחריות האח.ות, שיקום גופני, באחריות ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, מענה על נושאים של רווחה, באחריות העובדת הסוציאלית.
עבודת צוותי בריאות בין־מקצועיים בקהילה משפרת את איכות השירות: האבחון מקיף יותר, הטיפול והמעקב רצופים, ושיעור ההצלחה של הטיפול גדל.
כשמסתכלים על צורת העבודה הרב מקצועית במחלקה בבית חולים, למשל, ניתן לראות שכל הגורמים מעודכנים ומעורים עד כמה שניתן אחד במלאכתו של השני. האחות מתעדכנת מדי יום בהוראותיו של הרופא, ומדווחת לו על חריגות בתוכנית הטיפול, במידה ויש צורך בייעוץ רופא מומחה – הוא מקבל דיווח מהרופא המטפל, והרופא המטפל מתעדכן ממנו.
צוות הפיזיותרפיה, הריפוי בעיסוק והתזונאים – מתעדכן בהוראות רופא וקובע תוכנית טיפול בהתאם. לרוב יש גם ישיבות רב מקצועיות בנוגע לחולים מורכבים בהן מתקיים דיון ועידכון.
זה מאוד יעיל כשמדובר במערכת סגורה ואוטונומית כמו בית חולים, אך מה קורה כאשר החולה נמצא בקהילה? לא תמיד המרפאה הקהילתית נותנת את כל השירותים הרפואיים והפרארפואיים בין כתליה, ולעיתים יש צורך לקבל את השירותים במכון חיצוני.
במקרה כזה, אנו עלולים להתקל במצב של חוסר תקשורת בין גורם טיפולי אחד לגורם טיפולי אחר.
פעמים רבות בגלל מעברים מרובים בין מערכות (בית חולים, חזרה לקהילה, בית חולים אחר, ושוב חזרה לקהילה) עשוי להיווצר מצב שבו מתקיים טיפול ע"י גורמים שונים באותו מקצוע, כאשר התקשורת ביניהם מינימלית ובמקרים מסוימים לא קיימת.
חשוב לזכור כי בעל התפקיד שעליו להוות הגורם המתכלל הוא רופא המשפחה שאף מכונה במערכות בריאות מסוימות בעולם ה- gate keeper- "שומר השער".
על מנת לקיים רצף טיפולי טוב, ועל מנת לקדם את נושא ניהול הטיפול, יש לעדכן את רופא המשפחה בכל שינוי, בכל מעבר לבית חולים או חזרה מבית החולים, בכל ביקור במיון ובכל ביקור אצל רופא מומחה. הרופא מיישם את ההמלצות של כל הגורמים ומקדם את הטיפול ע"י הפקת הפניות, רישום תרופות והנחיות משל עצמו.
מסיבה זו, שווה להשקיע בקשר טוב עם רופא המשפחה, ואם אנו חשים שלא קיימת תקשורת טובה עמו, אף לדאוג להחליפו.
מעבר לכך, כדאי לדעת שעדיין נדרש תיווך מסויים בין הגורמים הטיפוליים השונים, וכדאי לדעת איזה מידע להציג בפני איזה גורם טיפולי, על מנת להשיג תוצאות מיטביות.
